หมอจอห์น สโนว์ ผู้ใช้ระบาดวิทยาสอบสวนโรคภาคสนาม เพื่อไขความจริงโรคอหิวาต์ระบาดในลอนดอน

          สวัสดีครับ มาพบกันอีกครั้งพร้อมกับเกร็ดความรู้ระบาดวิทยาที่ได้จากคลิปดี ๆ ในยูทู้บ ครับ ใครที่เรียนระบาดวิทยาคงจะรู้จัก นพ.จอห์น สโนว์ ผู้ได้ชื่อว่าเป็นบิดาแห่งระบาดวิทยาสมัยใหม่ (Father of Modern Epidemiology) [1], บิดาแห่งระบาดวิทยาภาคสนาม (Father of Field Epidemiology) [2] และผมก็ไปเจอคลิปอะนิเมชั่น ของ TED ED ที่ชอบมากคลิปนี้ ความยาวแค่ 4 นาที มาดูประเด็นในบล็อกนี้ แล้วค่อยไปดูคลิปต้นฉบับตอนท้ายเรื่องนะครับ

           เป็นเวลา 2-3 ศตวรรษ เมื่อครั้งการแพทย์ยังไม่เจริญก้าวหน้า มีความเชื่อว่า การเจ็บป่วยทุกโรคเกิดจากอากาศมีพิษนำโรค หรืออากาศไม่ดีทำให้เจ็บป่วย 
          ไม่ว่าโรคนั้นจะเป็นปวดหัว ตัวร้อน ท้องเสีย ปวดร่างกาย ฯ ล้วนแต่เชื่อว่าเกิดจากอากาศไม่ดีเป็นสาเหตุทั้งสิ้น
          ความเชื่อเช่นนี้ เรียกว่า Miasma Theory (Miasma = กลิ่นร้าย ควันอันเต็มไปด้วยโรคร้าย)

          ในทศวรรษ 1840s เป็นช่วงเวลาที่เกิดโรคอหิวาต์ระบาดในกรุงลอนดอนครั้งใหญ่ มีนักวิทยาศาสตร์กลุ่มหนึ่งเริ่มตั้งข้อสงสัยว่า ความเชื่อดั้งเดิมนั้นจริงหรือ

          ในยุคนั้นเริ่มพัฒนากล้องจุลทรรศน์ที่ทำให้เห็นสิ่งมีชีวิตเล็ก ๆ ที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่า และนักวิทยาศาสตร์กลุ่มนี้เชื่อว่า จุลชีพเหล่านี้เป็นสาเหตุของโรคทั้งหลาย เรียกว่า Germ Theory (Germ = เชื้อโรค)

          หมอจอห์น สโนว์ เป็นคนหนึ่งที่ไม่เชื่อใน Miasma theory ได้เก็บข้อมูลผู้ป่วยโรคอหิวาต์ พบว่ามีอาการถ่ายอุจจาระเหลวรุนแรง อาเจียน ซึ่งเป็นอาการทางเดินอาหาร ไม่เกี่ยวกับทางเดินหายใจ น่าจะมีสาเหตุมาจากอาหารที่กินหรือน้ำที่ดื่ม

          ข่าวการระบาดในหนังสือพิมพ์รายงานว่า ผู้ป่วยจำนวนมากอยู่ในย่านโซโห (Soho) เขาไปขอข้อมูลจากงานทะเบียน เพื่อดูว่าผู้ป่วยอหิวาต์ที่เสียชีวิตอาศัยอยู่ที่ใด
          ดูมาถึงตอนนี้ ก็รู้สึกตื่นเต้นเลยครับ ในฐานะที่ได้เรียนเป็นแพทย์เฉพาะทางด้าน Field Epidemiology การออกไปถึงพื้นที่เกิดโรคเพื่อหาสาเหตุนี่แหละคือการทำงานระบาดวิทยาภาคสนามอย่างหนึ่ง ไม่ได้ตั้งรับ นั่งเก้าอี้ รออยู่แต่ในสำนักงาน ซึ่งมีคนพูดให้เห็นภาพครับว่า ถ้าทำเช่นนั้นก็เป็น armchair epidemiologist

          หมอสโนว์นำข้อมูลบ้านที่อยู่ของผู้เสียชีวิตจากอหิวาต์ไปวาดลงในแผนที่ ซึ่งต่อมากลายเป็นแผนที่ชิ้นประวัติศาสตร์เลยเชียวนะ
          รูปในแผนที่ขีดสีแดงหนึ่งขีดคือผู้เสียชีวิตหนึ่งคน เขาพบว่า คนเสียชีวิตเกาะกลุ่มอยู่ใกล้ปั้มน้ำบาดาลถนนบรอด (Broad Street) เขาไปเสนอต่อเจ้าหน้าที่ราชการเมืองลอนดอน เสนอให้ปิดปั๊มน้ำ ซึ่งเจ้าหน้าที่ไม่ได้เห็นด้วยเลยว่า สาเหตการป่วยนั้นเกิดจากน้ำ แต่ก็ยอมทำตามเป็นมาตรการเพิ่มขึ้นมาอีกอย่างหนึ่ง

          เมื่อถอดคันโยกปั๊มน้ำถนนบรอด การระบาดก็หยุดลงอย่างรวดเร็ว หมอจอห์น สโนว์ ยังไม่หยุดเท่านั้น พยายามจะหาความเชื่อมโยงการเสียชีวิตกับปั๊มน้ำนี้ให้ชัดเจนขึ้นไปอีก
          เขาพบว่า มีหญิงหม้ายคนหนึ่งเสียชีวิตทั้งที่อยู่ไกลจากปั๊มน้ำแห่งนี้ แต่เป็นเพราะเธอติดใจรสชาติของน้ำบาดาลปั๊มนี้ จึงให้คนรับใช้มาขนน้ำไปดื่มเป็นประจำ (อย่างนี้เขาเรียกว่า การมองหา outlier หรือ กรณีที่แปลกแยกไปจากคนส่วนใหญ่ แล้วดูรายละเอียดว่าเป็นอย่างไร)

          ยังมีอีกกรณีหนึ่ง มีโรงงานในบล็อกถนนใกล้ปั๊มน้ำ (บางตำราก็บอกว่าเป็นโรงผลิตไวน์ และสุรา) มีคนอยู่หลายร้อย แต่ป่วยไม่กี่คน สอบถามดูก็รู้ว่า เขามีบ่อน้ำของเขาเอง (เหมือนโรงงานเบียร์บ้านเรา ได้แหล่งน้ำใต้ดินคุณภาพดี รสดี ก็ผลิดเบียร์ออกมาถูกปาก) 
          นี่ก็เรียกเป็น outlier อีกเช่นกัน ย้อนไปรวมกับกรณีหญิงหม้าย กรณีหนึ่ง อยู่ตั้งไกล แต่ป่วย  ส่วนอีกกรณี อยู่ใกล้ ๆ ทำไมไม่ค่อยป่วย

          ยังไม่จบแค่นั้น หมอสโนว์ยังสอบสวนการระบาดไปจนทราบว่า มีเด็กทารกที่ป่วยและเสียชีวิตตั้งแต่แรกเริ่มจะเกิดการระบาด ผ้าอ้อมเด็กคนดังกล่าว ถูกนำไปทิ้งบ่อน้ำใกล้ปั๊มน้ำบาดาลถนนบรอด ซึ่งน่าจะเป็นที่มาของการปนเปื้อนและเกิดการระบาดนั่นเอง
          เจ้าหน้าที่เมืองลอนดอนฟังการนำเสนอจากหมอสโนว์  ก็ไม่เห็นด้วย ไม่แน่ว่าอาจรู้สึกเสียหน้า รับไม่ได้ที่น้ำบาดาลของเมืองมีสิ่งสกปรก

          จนกระทั่งปี ค.ศ. 1884 โรเบิร์ต ค็อค สามารถแยกเชื้อ เพาะเลี้ยงเชื้อ Cholera สาเหตุของอหิวาตกโรคได้สำเร็จ ความเชื่อเรื่อง Germ Theory จึงมีสูงขึ้นอย่างกว้างขวาง รวมถึงการศึกษาของหลุยส์ ปาสเตอร์ ที่ทำให้โลกเรามีความรู้เรื่องเชื้อโรค การทำให้ปราศจากเชื้อ และการพัฒนาวัคซีน

เราได้เรียนรู้อะไรจากเรื่องนี้

1. นพ.จอห์น สโนว์ คือผู้มาก่อนกาล อธิบายสาเหตุการเกิดโรคด้วย Observational study ด้วยการสอบสวนโรค นานหลายสิบปีจึงมีการแยกเชื้อ cholera เพาะเลี้ยงเชื้อได้สำเร็จ (ถ้าศึกษาเพิ่มเติม หมอสโนว์ คิดค้นเรื่องการดมยาสลบด้วยนะครับ คนอะไรเก่งอย่างนี้)
2. Miasma theory และ Germ theory คืออะไร อธิบายสั้น ๆ ได้ใช่ไหมครับ
3. Outlier แปลว่า ผู้แปลกแยกจากคนอื่น กรณีที่แตกต่างจากพวก กรณีตกขอบ เป็นกุญแจไขปริศนาการสอบสวนโรคหลาย ๆ ครั้งได้
4. Map ที่เราพล็อตให้เห็นว่า ป่วยมากที่พื้นที่ใด การกระจุกตัว กระจายตัวในแผนที่เป็นอย่างไร เป็นเครื่องมือสำคัญของหมอระบาด นักระบาด ถ้าจะศึกษาเพิ่มเติมต่อยอด ปัจจุบัน advance ไปมาก ทำแผนที่อะนิเมชั่นตามช่วงเวลาได้อีก
5. ถ้าดูคลิปถึงตอนจบ คนเขียนบทเรื่องนี้เป็นชาวเวียดนามครับ เวียดนามมีพัฒนาการที่น่าสนใจนะครับ มีคนเก่ง ๆ ในวงการต่าง ๆ ไม่น้อยเลย

          ส่งท้าย ใครอยากดูคลิปต้นฉบับ ความยาว 4 นาทีกว่า คลิกดูข้างล่างนี้ครับ ที่ผมเขียนมามีประเด็มเสริมเข้าไปก็หลายส่วน เพื่อให้ได้มุมมองเพิ่มเติมนะครับ ขอบคุณที่อ่านมาจนจบ ไว้พบกันใหม่ สวัสดีครับ
 
ขอขอบคุณ คลิปความรู้ TED Ed เรื่อง How a few scientists transformed the way we think about disease

อ้างอิง
1. "Doctor John Snow Blames Water Pollution for Cholera Epidemic" Department of Epidemiology, UCLA, available at:
   https://www.ph.ucla.edu/epi/snow/fatherofepidemiology.html accessed date: May 27, 2023
2. "Principles of Epidemiology | Lesson 1 - Section 2" US CDC.
   available at: ​https://www.cdc.gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section2.html accessed date: May 27, 2023

Author

เขียนโดย
นพ.เฉวตสรร  นามวาท
FETP รุ่นที่ 20
เลขานุการสมาคมนักระบาดวิทยาภาคสนาม (FEAT)
ผู้อำนวยการฝ่ายไทย ศูนย์ความร่วมมือไทย - สหรัฐ (TUC)